O plano de saúde não pode limitar o “home care” que é reflexo do tratamento hospitalar. Essa vedação refere-se aos casos cuja internação domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, o qual não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.
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O entendimento do STJ, no REsp 1.662.103 foi no sentido de que a cobertura da internação domiciliar deve observar algumas circunstâncias relevantes. Em seu voto, a Ministra Nancy Andrighi indicou que o “Home Care” deve ser coberto pela operadora de saúde quando houver gravidade no quadro clínico do paciente; intercorrências decorrentes do extenso tratamento dispensado em âmbito hospitalar; e, indicação médica para internação domiciliar.
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Por sua vez, a resolução normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em seu artigo 14, estabelece que: “Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656, de 1998”.
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Já o Código de Defesa ao Consumidor, em seu artigo 47, ressalta o seguinte: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.
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É importante entender o responsável por dizer se o paciente deve ou não ser submetido ao atendimento domiciliar é o profissional médico. No entanto, apenas o diagnóstico dele não é o bastante para fazer o pedido ao convênio.
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O médico tem que relatar, de forma detalhada, as necessidades do paciente. Logo, todos os procedimentos necessários devem ser descritos, os equipamentos devem ser explicados, quais tipos de profissionais serão necessários, além do tempo no local, visitas, medicamentos etc. Os planos de saúde costumam exigir tudo detalhado e justificado.
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Em casos de negativa da cobertura de “home care” pelo plano de saúde, o paciente pode recorrer com ação na Justiça para buscar os seus direitos do consumidor. Para os tratamentos urgentes, que são a maioria, é possível conseguir uma decisão liminar que obriga o plano a liberar o “home care” antes de o caso ser julgado.
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Ações contra planos de saúde estão aumentando cada vez mais. Nas situações em que o convênio negar a cobertura de “home care”, não deixe de procurar uma ajuda especializada e de confiança.