O Estado, sem se esquivar do seu ônus constitucional de prestação dos serviços de saúde, possibilitou que empresas privadas, sob sua regulamentação, fiscalização e controle, prestem serviços de assistência à saúde de forma paralela. Essa permissão objetiva compartilhar custos e riscos, bem como busca aperfeiçoar a execução da garantia constitucional.
A Lei Federal nº 9.656, de 03 de junho de 1998, trouxe regras sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. A legislação infraconstitucional voltou-se às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros de saúde no país.
Segundo o conteúdo do artigo 32, da Lei n° 9.656/98, trata-se de obrigação legal que as operadoras de planos privados de assistência à saúde realizem a restituição das despesas decorrentes de eventual atendimento realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) aos seus beneficiários, desde que haja previsão contratual de cobertura pelo plano. Essa determinação legal é válida para procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 04 de junho de 1998.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também regulamentou o dever de ressarcir. Para uma melhor compreensão acerca do assunto, é possível explicar que quando um beneficiário vinculado a determinado plano de saúde é atendido pelo Sistema Único de Saúde (SUS), no momento da sua identificação, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) irá cruzar os dados contidos nos sistemas de informações do SUS e o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB).
A partir daí, será verificado se o plano contratado e pago pelo o paciente atendido possui cobertura contratual, compatível com os serviços prestados pelo sistema de saúde pública. Depois de verificada provável hipótese de ressarcimento ao SUS, a operadora de planos privados de assistência à saúde será notificada, garantindo-lhe o direito de impugnar a notificação e recorrer, caso necessário.
Em 2018, discutiu-se sobre a constitucionalidade do artigo 32 da Lei 9.656/98, assim, o Supremo Tribunal Federal (STF) posicionou-se no sentido de que o conteúdo trazido no artigo 32 da supracitada lei, impede o enriquecimento ilícito das empresas e a perpetuação de modelo no qual o mercado de serviços de saúde submeta-se unicamente à lógica do lucro, principalmente às custas do erário.
Desse modo, a inexistência de ressarcimento ao SUS conduziria à situação de flagrante injustiça em que as operadoras de saúde “(...) recebem pagamentos mensais dos segurados, mas os serviços continuam a ser fornecidos pelo Estado, sem contrapartida” (ADI nº 1931).
É possível entender que o reembolso ao SUS serve para recompor as despesas públicas atribuídas aos atores privados, isso porque advém da falha na execução dos serviços contratados pelo paciente junto a determinado plano de saúde. O tema abordado é bastante polêmico e ainda é passível de outras discussões judiciais.